新冠肺炎流行病学调查表一、一般个人信息填写，如为儿童或老人需留家属信息(电话、身份证号等)请备注。姓名性别年龄岁电话：体温：℃身份证号：现住址：市县(区)街道新冠肺炎流行病学调查表在从本日起之前14天之内曾接触过来自疫情中高风险地区或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者参赛单位：姓名：一、流行病学史，请问是否存在
本地流行病学调查发病前14 天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触7 史。是否近14 天聚餐史(和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚8 是否餐)。9新冠肺炎疫情防控健康调查表姓名：性别：身份证号码：手机号码：1 电子健康码绿码口黄码口红码口2 考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？否发热口(°C)咳嗽口腹泻口3 考前14天内您是否有高
?０? 新冠肺炎个案调查表.docx,新冠肺炎病例个案调查表问卷编号：身份证号：一、基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.单位：4.身高：厘米(cm) 5.体重：公斤(kg) 61.是否有自觉症状：是/否2.如是，最早出现症状时间：年月日3.具体临床症状为：□发热□干咳□乏力□鼻塞□流涕□咽痛□嗅觉味觉减退或丧失□结膜炎□肌痛□腹泻□其他4.首次
新冠肺炎疫情防控健康调查表姓名：性别：身份证号码：手机号码：1 电子健康码绿码口黄码口红码口2 考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？否发热口(°C)咳嗽口腹泻口一、您14 天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？请在□内打“√”) □是：体温：℃ □否二、近14 天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区*,或有病例报医
（°ο°） 如有，请选择(可多选):脑膜炎脑炎菌血症心、肌炎急性肺损伤/ARDS急性肾损伤癫痫继发细菌性肺炎其他11.胸部X线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：未检查无有如检查，检查姓名：性别：男女年龄：一、体温：症状：□干咳□乏力□咳痰□咽痛□腹泻□嗅觉、味觉减退或丧失其他症状：二、14 天内自觉发热或者测量体温大于37. 3
